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FICHE PROJET D’ENTREE EN FORMATION

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Si oui, merci d'indiquer votre N° identifiant Pole Emploi (copier)

Bénéficiaire obligation emploi *

Double statut Salarié / Demandeur d’emploi *

Si oui, précisez

*Contrat aidé ; SIAE ; Intérim ; Autre CDD

Bénéficiaire de l’aide au retour à l’emploi (ARE) *

Si oui, date de fin

Bénéficiaire de l’allocation de solidarité spécifique (ASS) *

Bénéficiaire du revenu de solidarité active (RSA) *

Consentement pour la Mobilisation CPF *

Bénéficiaire d’un accompagnement spécifique *

Si oui, merci d'indiquer le nom du référent de la structure

Qualification professionnelle ou diplôme obtenu (préciser la date) :

Qualification + date

Niveau acquis Cadre Européen des Certifications 2019 (correspondance ancienne nomenclature) : *

Dispositif(s) de formation et/ou d’accompagnement réalisé(s) (Parcours avant le DAQ)

Projet professionnel amorcé/visé (métier ou secteur d’activité) *

Points de vigilance / freins identifiés :

Conclusions de l’entretien

Date de mise à jour du formulaire : 12/11/2020

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