Inscription / orientation vers le DAQ 2.0

Le DAQ 2.0 : une formation prise en charge par la Région et rémunérée

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Merci de bien vouloir remplir les champs du formulaire ci-dessous. Cela vous prendra environ 5 minutes. Cette fiche s’adresse aux usagers et orienteurs / prescripteurs. Les champs avec * sont obligatoires.

Dans le cadre d'une :

Prénom du bénéficiaire

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Organisme orienteur

Si autres, merci de l'indiquer

Nom et prénom de l'orienteur / prescripteur

Adresse mail de l'orienteur / prescripteur

Téléphone de l'orienteur / prescripteur

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Si oui, merci d'indiquer votre N° identifiant Pole Emploi

Bénéficiaire obligation emploi

Double statut Salarié / Demandeur d’emploi

Si oui, précisez

Bénéficiaire de l’aide au retour à l’emploi (ARE)

Si oui, date de fin

Bénéficiaire de l’allocation de solidarité spécifique (ASS)

Bénéficiaire du revenu de solidarité active (RSA)

Consentement pour la Mobilisation CPF

Bénéficiaire d’un accompagnement spécifique

Si oui, merci d'indiquer le nom du référent de la structure

Qualification professionnelle ou diplôme obtenu (préciser la date) :

Niveau acquis Cadre Européen des Certifications 2019 (correspondance ancienne nomenclature) :

Dispositif(s) de formation et/ou d’accompagnement réalisé(s) (Parcours avant le DAQ)

Projet professionnel amorcé/visé (métier ou secteur d’activité)

Points de vigilance / freins identifiés :

Conclusions de l’entretien

Date de mise à jour du formulaire : 31/15/2024

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